Centro Unido de Detallistas (CUD)

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Annual Medical Deductible / MOOP

Annual limit on the member’s medical expenses

Individual

$6,350

$6,350

$6,350

Pareja - Familiar

$12,700

$12,700

$12,700

Hospitalización Regular

Hospital stays and inpatient care

Red Preferida / Fuera de Red

Red Preferida / Fuera de Red

Red Preferida / Fuera de Red

$0 Red Preferida
$150 Fuera de Red

$0 Red Preferida
$150 Fuera de Red

$0 Red Preferida
$125 Fuera de Red

Hospitalización Salud Mental

Hospitalización parcial y cirugía ambulatoria

Hospitalización Parcial

$150

$150

$125

Cirugía Ambulatoria

$0 Red Preferida
$70 Fuera de Red

$0 Red Preferida
$70 Fuera de Red

$0 Red Preferida
$70 Fuera de Red

Sala de emergencia

Immediate emergency care

Accident / Illness

$30 Red Preferida
$50 Fuera de Red

$30 Red Preferida
$50 Fuera de Red

$25 Red Preferida
$40 Fuera de Red

Referidos por Telesalud

$0 Red Preferida
No aplica

$0 Red Preferida
No aplica

$0 Red Preferida
No aplica

Laboratorios

0% Red Preferida
30% Fuera de Red

0% Red Preferida
30% Fuera de Red

0% Red Preferida
30% Fuera de Red

X-Ray

0% Red Preferida
20% Fuera de Red

0% Red Preferida
20% Fuera de Red

0% Red Preferida
20% Fuera de Red

Pruebas Diagnósticas

40%

40%

40%

Pruebas Especializadas

40%

40%

40%

Sonogramas

0% Red Preferida
40% Fuera de Red

0% Red Preferida
40% Fuera de Red

0% Red Preferida
40% Fuera de Red

MRI y CT

20% Red Preferida
40% Fuera de Red

20% Red Preferida
40% Fuera de Red

20% Red Preferida
40% Fuera de Red

Endoscopías

40%

40%

40%

Litotricia

40%

40%

40%

Visitas Médicas

Consultations and treatments without hospitalization

Primary Care Physician

$7

$7

$5

Specialist

$15

$15

$15

Subespecialista

$20

$20

$20

Podiatras

$15

$15

$15

Psychiatrist

$15

$15

$15

Psicólogo

$15

$15

$15

Chiropractor

$15

$15

$15

Terapias Ambulatorias

Quimioterapia y terapias física, respiratoria y quiropráctica

Chiropractic Manipulations

$7

$7

$5

Quimioterapia

30%

30%

30%

Physical therapy

$7

$7

$7

Terapia Respiratoria

$7

$7

$7

Dental

Diagnosis, prevention, and dental treatments

Máximo de Cubierta

$500 por Suscriptor

$500 por Suscriptor

$700 por Suscriptor

Exceso de Cubierta Máxima

No aplica

No aplica

No aplica

Diagnóstico y Preventivo

0%

0%

0%

Minor Restorative

20%

20%

20%

Major Restorative

No cubierto

No cubierto

50%

Ortodoncia

No cubierto

No cubierto

No cubierto

Pharmacy

Covered prescription medications

Cubierta Máxima

$800

$1,200

$1,800

Exceso de Cubierta Máxima

90%

60%

60%

Regla de Genéricos

Genérico Primera Opción

Genérico Primera Opción

Genérico Primera Opción

Genérico

$7

$5

$5

Marca Preferida

No cubierto

30% mínimo $20

30% mínimo $20

Marca no Preferida

No cubierto

35% mínimo $35

35% mínimo $35

Productos Especializados

No cubierto

40%

40%

Quimioterapia

30%

30%

30%

Espejuelos y Lentes

Cobertura de espejuelos con reembolso y examen de refracción

Cubierto por Reembolso $150 cada año contrato

Exámen de Refracción
$15

Cubierto por Reembolso
$150 cada año contrato
Exámen de Refracción
$15

Cubierto por Reembolso
$150 cada año contrato
Exámen de Refracción
$15

Annual Medical Deductible / MOOP

Annual limit on the member’s medical expenses

Individual
Econo$6,350
Plus$6,350
Max$6,350
Pareja - Familiar
Econo$12,700
Plus$12,700
Max$12,700
Hospitalización Regular

Hospital stays and inpatient care

Hospitalización Regular
Econo$0 Red Preferida $150 Fuera de Red
Plus$0 Red Preferida $150 Fuera de Red
Max$0 Red Preferida $125 Fuera de Red
Hospitalización Salud Mental

Hospitalización parcial y cirugía ambulatoria

Hospitalización Parcial
Econo$150
Plus$150
Max$125
Cirugía Ambulatoria
Econo$0 Red Preferida $70 Fuera de Red
Plus$0 Red Preferida $70 Fuera de Red
Max$0 Red Preferida $70 Fuera de Red
Sala de emergencia

Immediate emergency care

Accident / Illness
Econo$30 Red Preferida $50 Fuera de Red
Plus$30 Red Preferida $50 Fuera de Red
Max$25 Red Preferida $40 Fuera de Red
Referidos por Telesalud
Econo$0 Red Preferida No aplica
Plus$0 Red Preferida No aplica
Max$0 Red Preferida No aplica
Laboratorios
Econo0% Red Preferida 30% Fuera de Red
Plus0% Red Preferida 30% Fuera de Red
Max0% Red Preferida 30% Fuera de Red
X-Ray
Econo0% Red Preferida 20% Fuera de Red
Plus0% Red Preferida 20% Fuera de Red
Max0% Red Preferida 20% Fuera de Red
Pruebas Diagnósticas
Econo40%
Plus40%
Max40%
Pruebas Especializadas
Econo40%
Plus40%
Max40%
Sonogramas
Econo0% Red Preferida 40% Fuera de Red
Plus0% Red Preferida 40% Fuera de Red
Max0% Red Preferida 40% Fuera de Red
MRI y CT
Econo20% Red Preferida 40% Fuera de Red
Plus20% Red Preferida 40% Fuera de Red
Max20% Red Preferida 40% Fuera de Red
Endoscopias
Econo40%
Plus40%
Max40%
Litotricia
Econo40%
Plus40%
Max40%
Visitas Médicas

Consultations and treatments without hospitalization

Primary Care Physician
Econo$7
Plus$7
Max$5
Specialist
Econo$15
Plus$15
Max$15
Subespecialista
Econo$20
Plus$20
Max$20
Podiatras
Econo$15
Plus$15
Max$15
Psychiatrist
Econo$15
Plus$15
Max$15
Psicólogo
Econo$15
Plus$15
Max$15
Chiropractor
Econo$15
Plus$15
Max$15
Terapias Ambulatorias

Quimioterapia y terapias física, respiratoria y quiropráctica

Chiropractic Manipulations
Econo$7
Plus$7
Max$5
Quimioterapia
Econo30%
Plus30%
Max30%
Physical therapy
Econo$7
Plus$7
Max$7
Terapia Respiratoria
Econo$7
Plus$7
Max$7
Dental

Diagnosis, prevention, and dental treatments

Máximo de Cubierta
Econo$500 por Suscriptor
Plus$500 por Suscriptor
Max$700 por Suscriptor
Exceso de Cubierta Máxima
EconoNo aplica
PlusNo aplica
MaxNo aplica
Diagnóstico y Preventivo
Econo0%
Plus0%
Max0%
Minor Restorative
Econo20%
Plus20%
Max20%
Major Restorative
EconoNo cubierto
PlusNo cubierto
Max50%
Ortodoncia
EconoNo cubierto
PlusNo cubierto
MaxNo cubierto
Pharmacy

Covered prescription medications

Cubierta Máxima
Econo$800
Plus$1,200
Max$1,800
Exceso de Cubierta Máxima
Econo90%
Plus60%
Max60%
Regla de Genéricos
EconoGenérico Primera Opción
PlusGenérico Primera Opción
MaxGenérico Primera Opción
Genérico
Econo$7
Plus$5
Max$5
Marca Preferida
EconoNo cubierto
Plus30% mínimo $20
Max30% mínimo $20
Marca no Preferida
EconoNo cubierto
Plus35% mínimo $35
Max35% mínimo $35
Productos Especializados
EconoNo cubierto
Plus40%
Max40%
Quimioterapia
Econo30%
Plus30%
Max30%
Espejuelos y Lentes

Cobertura de espejuelos con reembolso y examen de refracción

Espejuelos y Lentes
EconoCubierto por Reembolso $150 cada año contrato Exámen de Refracción $15
PlusCubierto por Reembolso $150 cada año contrato Exámen de Refracción $15
MaxCubierto por Reembolso $150 cada año contrato Exámen de Refracción $15

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