Consultations and treatments without hospitalization
Primary Care Physician
$7
Specialist
$15
Sub-specialist
$20
Podiatra
$15
Psychiatrist
$15
Psicólogo
$15
Chiropractor
$15
Terapias Ambulatorias
Quimioterapia y terapias física, respiratoria y quiropráctica
Chiropractic Manipulations
$7
Quimioterapia
30%
Physical therapy
$7
Terapia Respiratoria
$7
Dental
Diagnosis, prevention, and dental treatments
Máximo de Cubierta
$500 por Suscriptor
Exceso de Cubierta Máxima
No aplica
Diagnóstico y Preventivo
0%
Minor Restorative
20%
Major Restorative
No cubierto
Ortodoncia
No cubierto
Pharmacy
Covered prescription medications
Cubierta Máxima
$1,200
Exceso de Cubierta Máxima
60%
Regla de Genéricos
Genérico Primera Opción
Genérico
$5
Marca Preferida
30% mínimo $20
Marca no Preferida
35% mínimo $35
Productos Especializados
40%
Quimioterapia
30%
Espejuelos y Lentes
Cobertura de espejuelos con reembolso y examen de refracción
Cubierto por Reembolso
$150 cada año contrato
Exámen de Refracción
$15
Note: This is a summary of benefits. Consult your plan documents for complete information. Copayments and coinsurance are subject to the annual maximum limit.
Benefit / Service Category
Annual Medical Deductible / MOOP
Annual limit on the member’s medical expenses
Individual
$6,350
Pareja - Familiar
$12,700
Hospitalización Regular
Hospital stays and inpatient care
Red Preferida / Fuera de Red
$0 Red Preferida $150 Fuera de Red
Hospitalización Salud Mental
Hospitalización parcial y cirugía ambulatoria
Hospitalización Parcial
$150
Cirugía Ambulatoria
$0 Red Preferida
$70 Fuera de Red
Sala de emergencia
Immediate emergency care
Accidente / Enfermedad
$30 Red Preferida
$50 Fuera de Red
Referidos por Telesalud
$0 Red Preferida
No aplica
Laboratorios
0% Red Preferida
30% Fuera de Red
Rayos X
0% Red Preferida
20% Fuera de Red
Pruebas Diagnósticas
40%
Pruebas Especializadas
40%
Sonogramas
0% Red Preferida
40% Fuera de Red
MRI y CT
20% Red Preferida
40% Fuera de Red
Endoscopías
40%
Litotricia
40%
Visitas Médicas
Consultations and treatments without hospitalization
Generalista
$7
Especialista
$15
Sub-Especialista
$20
Podiatra
$15
Psiquiatra
$15
Psicólogo
$15
Quiropráctico
$15
Terapias Ambulatorias
Quimioterapia y terapias física, respiratoria y quiropráctica
Manipulaciones de Quiropráctico
$7
Quimioterapia
30%
Terapia Física
$7
Terapia Respiratoria
$7
Dental
Diagnosis, prevention, and dental treatments
Máximo de Cubierta
$500 por Suscriptor
Exceso de Cubierta Máxima
No aplica
Diagnóstico y Preventivo
0%
Minor Restorative
20%
Restaurativo Mayor
No cubierto
Ortodoncia
No cubierto
Pharmacy
Covered prescription medications
Cubierta Máxima
$1,200
Exceso de Cubierta Máxima
60%
Regla de Genéricos
Genérico Primera Opción
Genérico
$5
Marca Preferida
30% mínimo $20
Marca no Preferida
35% mínimo $35
Productos Especializados
40%
Quimioterapia
30%
Espejuelos y Lentes
Cobertura de espejuelos con reembolso y examen de refracción
Cubierto por Reembolso $150 cada año contrato Exámen de Refracción $15
Note: This is a summary of benefits. Consult your plan documents for complete information. Copayments and coinsurance are subject to the annual maximum limit.
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