PYMES

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Combined MOOP (medical and prescriptions)

Total maximum out-of-pocket expenses per year

Individual

$3,500

$6,350

$3,500 Red Preferida y Fuera de Red

$6,350 Red Preferida y Fuera de Red

Family

$7,000

$12,700

$7,000 Red Preferida $7,000 Fuera de Red

$12,700 Red Preferida $12,700 Fuera de Red

Servicios de Emergencias

Immediate emergency care

Accidente

$25

FR $50 / RP $30

$25 Red Preferida
$75 Fuera de Red

$50 Red Preferida
$100 Fuera de Red

Enfermedad

$25

FR $50 / RP $30

$25 Red Preferida
$75 Fuera de Red

$50 Red Preferida
$100 Fuera de Red

Outpatient Services

Consultations and treatments without hospitalization

Primary Care Physician

$5

$7

$5

$10

Specialist

$10

$15

$10

$15

Sub-specialist

$15

$20

$15

$20

Psiquiatría

$10

$15

$10

$15

Psicólogo

$10

$15

$10

$15

Podiatra

$10

$15

$10

$15

Chiropractor

$10

$15

$10

$15

Audiologist

$10

$15

$10

$15

Optometrist

$10

$15

$10

$15

Nutritionist

Reembolso hasta $20 por visita, 4 al año

Reembolso hasta $20 por visita, 4 al año

Reembolso hasta $20 por visita, 4 al año

Reembolso hasta $20 por visita, 4 al año

Ambulatory Surgery Center

$50

FR $150 / RP $0

$50 Red Preferida
$150 Fuera de Red

30% Red Preferida
50% Fuera de Red

Procedimientos Diagnósticos y Quirúrgicos ambulatorios en Oficina Médica

20%

50%

20% Red Preferida
50% Fuera de Red

30% Red Preferida
50% Fuera de Red

Endoscopic procedures

20%

50%

20% Red Preferida
50% Fuera de Red

30% Red Preferida
50% Fuera de Red

Servicios de Laboratorio y Rayos X

Diagnostic tests and medical studies

Laboratory

20%

FR 30% / RP 0%

20% Red Preferida
50% Fuera de Red

30% Red Preferida
50% Fuera de Red

X-Ray

20%

FR 30% / RP 0%

20% Red Preferida
50% Fuera de Red

30% Red Preferida
50% Fuera de Red

PET Scan, CT Scan, MRI o PET CT

20%

50%

20% Red Preferida
50% Fuera de Red

30% Red Preferida
50% Fuera de Red

Hospitalization

Hospitalización parcial y salud mental

Partial (including Mental Health)

$30

$100

$30 Red Preferida
$100 Fuera de Red

$75 Red Preferida
$150 Fuera de Red

Completa con Preautorización incluyendo Salud Mental

$50

FR $150 / RP $0

$50 Red Preferida
$200 Fuera de Red

$150 Red Preferida
$250 Fuera de Red

Completa sin Preautorización incluyendo Salud Mental

$50

FR $150 / RP $0

$50 Red Preferida
$200 Fuera de Red

$150 Red Preferida
$250 Fuera de Red

Facilidades de Enfermería Diestra o "Skill Nursing" por sus siglas en inglés

$50

35%

$50 Red Preferida
y Fuera de Red

30% Red Preferida
y Fuera de Red

Surgical assistant

El suscriptor paga 20% del cargo de cirugía

Subscriber
pays 20%

20% Red Preferida
80% Fuera de Red

30% Red Preferida
70% Fuera de Red

Rehabilitation and Medical Equipment

Therapies and necessary medical equipment

Physical therapy

$10

$7

$10 Red Preferida
y Fuera de Red

$15 Red Preferida
y Fuera de Red

Terapia Respiratoria

$10

$7

$10 Red Preferida
y Fuera de Red

$10 Red Preferida
y Fuera de Red

Home health care

20%

50%

20% Red Preferida
50% Fuera de Red

30% Red Preferida
50% Fuera de Red

Durable medical equipment

20% hasta $5,000, exceso 80%

50% hasta $5,000, exceso 80%

30% hasta $5,000, exceso 80%

40% hasta $5,000, exceso 80%

Chiropractic Manipulations

$10

$7

$10 Red Preferida
y Fuera de Red

$15 Red Preferida
y Fuera de Red

Mental Health

Group therapy and emotional support

Group therapy

$10

$15

$10 Red Preferida
y Fuera de Red

$15 Red Preferida
y Fuera de Red

Collateral visits

$10

$15

$10 Red Preferida
y Fuera de Red

$15 Red Preferida
y Fuera de Red

Pharmacy

Covered prescription medications

Beneficio de Farmacia

$0–$1,000: copagos y coaseguros aplicables; $1,001+: 60% coaseguro

$0–$800: copagos y coaseguros aplicables; $801+: 80% coaseguro

$0–$1,000: copagos y coaseguros aplicables; $1,001+: 60% coaseguro

$0–$1,000: copagos y coaseguros aplicables; $1,001+: 80% coaseguro

Genérico Bioequivalente

$5 de $0-$1,000 $1,001+: 60%

$5 de $0-$800 $801+: 80%

$5 de $0-$1,000 $1,001+: 60%

$10 de $0-$1,000 $1,001+: 80%

Marca Preferida

20% min $20 de $0-$1,000, $1,001+ 60%

25% de $0-$800, $801+ 80%

20% min $20 de $0-$1,000, $1,001+ 60%

25% min $20 de $0-$1,000, $1,001+ 80%

Marca no Preferida

30% min $30 de $0-$1,000, $1,001+ 60%

50% de $0-$800, $801+ 80%

30% min $30 de $0-$1,000, $1,001+ 60%

50% min $30 de $0-$1,000, $1,001+ 80%

Productos Especializados

50% de $0-$1,000, $1,001+ 60%

50% de $0-$800, $801+ 80%

50% de $0-$1,000, $1,001+ 60%

50% de $0-$1,000, $1,001+ 80%

Medicamentos Fuera del Recetario (OTC)

Not covered

$1

Not covered

Not covered

Servicios Preventivos, Bienestar y Manejo de Emfermedades Crónicas

Preventive care and ongoing management

Servicios Preventivos

0%

0%

0% Red Preferida
y Fuera de Red

0% Red Preferida
y Fuera de Red

Preventive vaccines

0%

0%

0% Red Preferida
y Fuera de Red

0% Red Preferida
y Fuera de Red

Respiratory Syncytial Virus vaccine

20%

35%

20% Red Preferida
y Fuera de Red

30% Red Preferida
y Fuera de Red

Servicios de Visión Pediátrica

Exams, lenses, and vision benefits

Exámen de Vista (Refracció)

$0

$0

0% Red Preferida
y Fuera de Red

0% Red Preferida
y Fuera de Red

Visión Pediátrica (Lentes y Marcos)

20% hasta $250 por lentes; sobre $250: 80%

20% hasta $250 por lentes; sobre $250: 80%

20% hasta $250 por lentes; sobre $250: 80%

20% hasta $250 por lentes; sobre $250: 80%

Other Services

Visión, Ambulancia aérea, cobertura en EE. UU.

Exámen de Refracción (Adultos)

$10

$15

$10 Red Preferida
y Fuera de Red

$15 Red Preferida
y Fuera de Red

Visión Adultos

Reembolso del 100% hasta $125 en un par de lentes y montura por año

Reembolso del 100% hasta $125 en un par de lentes y montura por año

Reembolso del 100% hasta $125 en un par de lentes y montura por año

Reembolso del 100% hasta $125 en un par de lentes y montura por año

Ambulancia Aérea en
Puerto Rico

20%

30%

20% Red Preferida
y Fuera de Red

30% Red Preferida
y Fuera de Red

Emergency services in the U.S.

20% coinsurance

20% coinsurance

20% coinsurance

20% coinsurance

Services in the U.S. (not available in PR)

20% coinsurance

20% coinsurance

20% coinsurance

20% coinsurance

Bariatric Surgery for Morbid Obesity

Procedure for severe obesity management

Bariatric surgery procedure

$50

FR $150 / RP $0

$50 Red Preferida
$200 Fuera de Red

$150 Red Preferida
$250 Fuera de Red

Dental Coverage

Atención médica accesible cuando la necesitas

Beneficio Dental

$0–$1,000: coaseguros aplicables; $1,001+: 60% coaseguro

$0–$1,000: coaseguros aplicables; $1,001+: 80% coaseguro

$0–$1,000: coaseguros aplicables; $1,001+: 60% coaseguro

$0–$1,000: coaseguros aplicables; $1,001+: 80% coaseguro

Diagnóstico y Preventivo

0%

0%

0% Red Preferida
y Fuera de Red

0% Red Preferida
y Fuera de Red

Minor Restorative

20%

20%

20% Red Preferida
y Fuera de Red

20% Red Preferida
y Fuera de Red

Major Restorative

50%

50%

50% Red Preferida
y Fuera de Red

50% Red Preferida
y Fuera de Red

Benefit / Service Category

Combined MOOP (medical and prescriptions)

Total maximum out-of-pocket expenses per year

Individual
Platino $3,500
Gold 1 $6,350
Platino POS $3,500 Red Preferida
y Fuera de Red
Gold POS $6,350 Red Preferida
y Fuera de Red
Family
Platino $7,000
Gold 1 $12,700
Platino POS $7,000 Red Preferida
y Fuera de Red
Gold POS $12,700 Red Preferida
y Fuera de Red
Emergency Services

Immediate emergency care

Accidente
Platino $25
Gold 1 FR $50 / RP $30
Platino POS $25 Red Preferida
$75 Fuera de Red
Gold POS $50 Red Preferida
$100 Fuera de Red
Enfermedad
Platino $25
Gold 1 FR $50 / RP $30
Platino POS $25 Red Preferida
$75 Fuera de Red
Gold POS $50 Red Preferida
$100 Fuera de Red
Outpatient Services

Consultations and treatments without hospitalization

Primary Care Physician
Platino $5
Gold 1 $7
Platino POS $5
Gold POS $10
Specialist
Platino $10
Gold 1 $15
Platino POS $10
Gold POS $15
Sub-specialist
Platino $15
Gold 1 $20
Platino POS $15
Gold POS $20
Psychiatrist
Platino $10
Gold 1 $15
Platino POS $10
Gold POS $15
Psicólogo
Platino $10
Gold 1 $15
Platino POS $10
Gold POS $15
Podiatra
Platino $10
Gold 1 $15
Platino POS $10
Gold POS $15
Chiropractor
Platino $10
Gold 1 $15
Platino POS $10
Gold POS $15
Audiologist
Platino $10
Gold 1 $15
Platino POS $10
Gold POS $15
Optometrist
Platino $10
Gold 1 $15
Platino POS $10
Gold POS $15
Nutritionist
Platino Reembolso hasta $20
por visita, 4 al año
Gold 1 Reembolso hasta $20
por visita, 4 al año
Platino POS Reembolso hasta $20
por visita, 4 al año
Gold POS Reembolso hasta $20
por visita, 4 al año
Ambulatory Surgery Center
Platino $50
Gold 1 FR $150 / RP $0
Platino POS $50 Red Preferida
$150 Fuera de Red
Gold POS 30% Red Preferida
50% Fuera de Red
Procedimientos Diagnósticos
y Quirúrgicos ambulatorios en Oficina Médica
Platino 20%
Gold 1 50%
Platino POS 20% Red Preferida
50% Fuera de Red
Gold POS 30% Red Preferida
50% Fuera de Red
Endoscopic procedures
Platino 20%
Gold 1 50%
Platino POS 20% Red Preferida
50% Fuera de Red
Gold POS 30% Red Preferida
50% Fuera de Red
Laboratory and X-Ray Services

Diagnostic tests and medical studies

Laboratory
Platino 20%
Gold 1 FR 30% / RP 0%
Platino POS 20% Red Preferida
50% Fuera de Red
Gold POS 30% Red Preferida
50% Fuera de Red
X-Ray
Platino 20%
Gold 1 FR 30% / RP 0%
Platino POS 20% Red Preferida
50% Fuera de Red
Gold POS 30% Red Preferida
50% Fuera de Red
PET Scan, CT Scan, MRI o PET CT
Platino 20%
Gold 1 50%
Platino POS 20% Red Preferida
50% Fuera de Red
Gold POS 30% Red Preferida
50% Fuera de Red
Hospitalization

Hospital stays and inpatient care

Partial (including Mental Health)
Platino $30
Gold 1 $100
Platino POS $30 Red Preferida
$100 Fuera de Red
Gold POS $75 Red Preferida
$150 Fuera de Red
Completa con Preautorización incluyendo Salud Mental
Platino $50
Gold 1 FR $150 / RP $0
Platino POS $50 Red Preferida
$200 Fuera de Red
Gold POS $150 Red Preferida
$250 Fuera de Red
Completa sin Preautorización incluyendo Salud Mental
Platino $50
Gold 1 FR $150 / RP $0
Platino POS $50 Red Preferida
$200 Fuera de Red
Gold POS $150 Red Preferida
$250 Fuera de Red
Facilidades de Enfermería Diestra o "Skill Nursing"
por sus siglas en inglés
Platino $50
Gold 1 35%
Platino POS $50 Red Preferida
y Fuera de Red
Gold POS 30% Red Preferida
y Fuera de Red
Surgical assistant
Platino El suscriptor paga 20%
del cargo de cirugía
Gold 1 El suscriptor paga 50%
del cargo de cirugía
Platino POS 20% Red Preferida
80% Fuera de Red
Gold POS 30% Red Preferida
70% Fuera de Red
Rehabilitation and Medical Equipment

Therapies and necessary medical equipment

Physical therapy
Platino $10
Gold 1 $7
Platino POS $10 Red Preferida
y Fuera de Red
Gold POS $15 Red Preferida
y Fuera de Red
Terapia Respiratoria
Platino $10
Gold 1 $7
Platino POS $10 Red Preferida
y Fuera de Red
Gold POS $15 Red Preferida
y Fuera de Red
Home health care
Platino 20%
Gold 1 50%
Platino POS 20% Red Preferida
50% Fuera de Red
Gold POS 30% Red Preferida
50% Fuera de Red
Durable medical equipment
Platino 20% hasta $5,000,
exceso 80%
Gold 1 50% hasta $5,000,
exceso 80%
Platino POS 30% hasta $5,000,
exceso 80%
Gold POS 40% hasta $5,000,
exceso 80%
Chiropractic Manipulations
Platino $10
Gold 1 $7
Platino POS $10 Red Preferida
y Fuera de Red
Gold POS $15 Red Preferida
y Fuera de Red
Mental Health

Group therapy and emotional support

Group therapy
Platino $10
Gold 1 $15
Platino POS $10 Red Preferida
y Fuera de Red
Gold POS $15 Red Preferida
y Fuera de Red
Collateral visits
Platino $10
Gold 1 $15
Platino POS $10 Red Preferida
y Fuera de Red
Gold POS $15 Red Preferida
y Fuera de Red
Outpatient Services

Consultations and treatments without hospitalization

Primary Care Physician
Platino $5
Gold 1 $7
Platino POS $5
Gold POS $10
Specialist
Platino $10
Gold 1 $15
Platino POS $10
Gold POS $15
Sub-specialist
Platino $15
Gold 1 $20
Platino POS $15
Gold POS $20
Psychiatrist
Platino $10
Gold 1 $15
Platino POS $10
Gold POS $15
Psicólogo
Platino $10
Gold 1 $15
Platino POS $10
Gold POS $15
Podiatra
Platino $10
Gold 1 $15
Platino POS $10
Gold POS $15
Chiropractor
Platino $10
Gold 1 $15
Platino POS $10
Gold POS $15
Audiologist
Platino $10
Gold 1 $15
Platino POS $10
Gold POS $15
Optometrist
Platino $10
Gold 1 $15
Platino POS $10
Gold POS $15
Nutritionist
Platino Reembolso hasta $20
por visita, 4 al año
Gold 1 Reembolso hasta $20
por visita, 4 al año
Platino POS Reembolso hasta $20
por visita, 4 al año
Gold POS Reembolso hasta $20
por visita, 4 al año
Ambulatory Surgery Center
Platino $50
Gold 1 FR $150 / RP $0
Platino POS $50 Red Preferida
$150 Fuera de Red
Gold POS 30% Red Preferida
50% Fuera de Red
Procedimientos Diagnósticos
y Quirúrgicos ambulatorios en Oficina Médica
Platino 20%
Gold 1 50%
Platino POS 20% Red Preferida
50% Fuera de Red
Gold POS 30% Red Preferida
50% Fuera de Red
Endoscopic procedures
Platino 20%
Gold 1 50%
Platino POS 20% Red Preferida
50% Fuera de Red
Gold POS 30% Red Preferida
50% Fuera de Red
Pharmacy

Covered prescription medications

Beneficio de Farmacia
Platino $0-$1,000: copagos
y coseguros aplicables;
$1,001+: 60% coseguro
Gold 1 $0-$800: copagos
y coseguros aplicables;
$801+: 80% coseguro
Platino POS $0-$1,000: copagos
y coseguros aplicables;
$1,001+: 60% coseguro
Gold POS $0-$1,000: copagos
y coseguros aplicables;
$1,001+: 80% coseguro
Genérico Bioequivalente
Platino $5 de $0-$1,000
Gold 1 $5 de $0-$800 $801+
Platino POS $5 de $0-$1,000 $1,001+
Gold POS $10 de $0-$1,000 $1,001+
Marca Preferida
Platino 20% min $20 de $0-$1,000,
$1,001+ 60%
Gold 1 25% de $0-$800,
$801+ 80%
Platino POS 20% min $20 de $0-$1,000,
$1,001+ 60%
Gold POS 25% min $20 de $0-$1,000,
$1,001+ 80%
Marca no Preferida
Platino 30% min $30 de $0-$1,000,
$1,001+ 60%
Gold 1 50% de $0-$800,
$801+ 80%
Platino POS 30% min $30 de $0-$1,000,
$1,001+ 60%
Gold POS 50% min $30 de $0-$1,000,
$1,001+ 80%
Productos Especializados
Platino 50% de $0-$1,000,
$1,001+ 60%
Gold 1 50% de $0-$800,
$801+ 80%
Platino POS 50% de $0-$1,000,
$1,001+ 60%
Gold POS 50% de $0-$1,000,
$1,001+ 80%
Over-the-Counter (OTC) medications
Platino $1
Gold 1 No Cubierto
Platino POS No Cubierto
Gold POS No Cubierto
Prevention, Wellness, and Chronic Conditions

Preventive care and ongoing management

Servicios Preventivos
Platino 0%
Gold 1 0%
Platino POS 0% Red Preferida
y Fuera de Red
Gold POS 0% Red Preferida
y Fuera de Red
Preventive vaccines
Platino 0%
Gold 1 0%
Platino POS 0% Red Preferida
y Fuera de Red
Gold POS 0% Red Preferida
y Fuera de Red
Vacuna para Virus Respiratorio Sincitial
Platino 20%
Gold 1 35%
Platino POS 20% Red Preferida
y Fuera de Red
Gold POS 30% Red Preferida
y Fuera de Red
Servicios de Visión Pediátrica

Exams, lenses, and vision benefits

Exámen de Vista (Refracción)
Platino $0
Gold 1 $0
Platino POS 0% Red Preferida
y Fuera de Red
Gold POS 0% Red Preferida
y Fuera de Red
Visión Pediátrica (Lentes y Marcos)
Platino 20% hasta $250 por lentes;
sobre $250: 80%
Gold 1 20% hasta $250 por lentes;
sobre $250: 80%
Platino POS 20% hasta $250 por lentes;
sobre $250: 80%
Gold POS 20% hasta $250 por lentes;
sobre $250: 80%
Servicios de Visión Pediátrica

Exams, lenses, and vision benefits

Exámen de Vista (Refracción)
Platino $0
Gold 1 $0
Platino POS 0% Red Preferida
y Fuera de Red
Gold POS 0% Red Preferida
y Fuera de Red
Visión Pediátrica (Lentes y Marcos)
Platino 20% hasta $250 por lentes;
sobre $250: 80%
Gold 1 20% hasta $250 por lentes;
sobre $250: 80%
Platino POS 20% hasta $250 por lentes;
sobre $250: 80%
Gold POS 20% hasta $250 por lentes;
sobre $250: 80%
Other Services

Visión Adultos, Ambulancia aérea, cobertura en EE. UU.

Exámen de Refracción (Adultos)
Platino $10
Gold 1 $15
Platino POS $10 Red Preferida
y Fuera de Red
Gold POS $15 Red Preferida
y Fuera de Red
Visión Adultos
Platino Reembolso del 100% hasta $125
en un par de lentes y montura por año
Gold 1 Reembolso del 100% hasta $125
en un par de lentes y montura por año
Platino POS Reembolso del 100% hasta $125
en un par de lentes y montura por año
Gold POS Reembolso del 100% hasta $125
en un par de lentes y montura por año
Air ambulance in Puerto Rico
Platino 20%
Gold 1 30%
Platino POS 20% Red Preferida
y Fuera de Red
Gold POS 30% Red Preferida
y Fuera de Red
Emergency services in the U.S.
Platino Coaseguro de 20%
Gold 1 Coaseguro de 20%
Platino POS Coaseguro de 20%
Gold POS Coaseguro de 20%
Services in the U.S. (not available in PR)
Platino Coaseguro de 20%
Gold 1 Coaseguro de 20%
Platino POS Coaseguro de 20%
Gold POS Coaseguro de 20%
Bariatric Surgery for Morbid Obesity

Procedure for severe obesity management

Bariatric surgery procedure
Platino $50
Gold 1 FR $150 / RP $0
Platino POS $50 Red Preferida
$200 Fuera de Red
Gold POS $150 Red Preferida
$250 Fuera de Red
Dental Coverage

Diagnosis, prevention, and dental treatments

Beneficio Dental
Platino $0-$1,000: coseguros aplicables;
$1,001+: 60% coseguro
Gold 1 $0-$1,000: coseguros aplicables;
$1,001+: 80% coseguro
Platino POS $0-$1,000: coseguros aplicables;
$1,001+: 60% coseguro
Gold POS $0-$1,000: coseguros aplicables;
$1,001+: 80% coseguro
Diagnóstico y Preventivo
Platino 0%
Gold 1 0%
Platino POS 0% Red Preferida
y Fuera de Red
Gold POS 0% Red Preferida
y Fuera de Red
Minor Restorative
Platino 20%
Gold 1 20%
Platino POS 20% Red Preferida
y Fuera de Red
Gold POS 20% Red Preferida
y Fuera de Red
Major Restorative
Platino 50%
Gold 1 50%
Platino POS 50% Red Preferida
y Fuera de Red
Gold POS 50% Red Preferida
y Fuera de Red

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