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Espejuelos hasta
$150 anual
Seguro de vida incluido
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Límite anual de gastos médicos del afiliado
Estancias y cuidados en hospital
Red Preferida / Fuera de Red
Hospitalización parcial y cirugía ambulatoria
Atención inmediata por emergencias
Consultas y tratamientos sin hospitalización
Quimioterapia y terapias física, respiratoria y quiropráctica
Diagnóstico, prevención y tratamientos dentales
Medicamentos recetados cubiertos
Cobertura de espejuelos con reembolso y examen de refracción
Nota: Este es un resumen de los beneficios. Consulte los documentos de su plan para obtener información completa. Los copagos y el coseguro están sujetos al límite máximo anual.
Límite anual de gastos médicos del afiliado
| Individual | $6,350 |
| Pareja - Familiar | $12,700 |
Estancias y cuidados en hospital
Red Preferida / Fuera de Red
|
$0 Red Preferida $125 Fuera de Red |
Hospitalización parcial y cirugía ambulatoria
| Hospitalización Parcial | $125 |
| Cirugía Ambulatoria |
$0 Red Preferida $70 Fuera de Red |
Atención inmediata por emergencias
| Accidente / Enfermedad |
$25 Red Preferida $40 Fuera de Red |
| Referidos por Telesalud |
$0 Red Preferida No aplica |
| Laboratorios |
0% Red Preferida 30% Fuera de Red |
| Rayos X |
0% Red Preferida 20% Fuera de Red |
| Pruebas Diagnósticas | 40% |
| Pruebas Especializadas | 40% |
| Sonogramas |
0% Red Preferida 40% Fuera de Red |
| MRI y CT |
20% Red Preferida 40% Fuera de Red |
| Endoscopías | 40% |
| Litotricia | 40% |
Consultas y tratamientos sin hospitalización
| Generalista | $5 |
| Especialista | $15 |
| Sub-Especialista | $20 |
| Podiatra | $15 |
| Psiquiatra | $15 |
| Psicólogo | $15 |
| Quiropráctico | $15 |
Quimioterapia y terapias física, respiratoria y quiropráctica
| Manipulaciones de Quiropráctico | $7 |
| Quimioterapia | 30% |
| Terapia Física | $7 |
| Terapia Respiratoria | $7 |
Diagnóstico, prevención y tratamientos dentales
| Máximo de Cubierta | $700 por Suscriptor |
| Exceso de Cubierta Máxima | No aplica |
| Diagnóstico y Preventivo | 0% |
| Restaurativo Menor | 20% |
| Restaurativo Mayor | 50% |
| Ortodoncia | No cubierto |
Medicamentos recetados cubiertos
| Cubierta Máxima | $1,800 |
| Exceso de Cubierta Máxima | 60% |
| Regla de Genéricos | Genérico Primera Opción |
| Genérico | $5 |
| Marca Preferida | 30% mínimo $20 |
| Marca no Preferida | 35% mínimo $35 |
| Productos Especializados | 40% |
| Quimioterapia | 30% |
Cobertura de espejuelos con reembolso y examen de refracción
|
Cubierto por Reembolso $150 cada año contrato Exámen de Refracción $15 |
Nota: Este es un resumen de los beneficios. Consulte los documentos de su plan para obtener información completa. Los copagos y el coseguro están sujetos al límite máximo anual.
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